2022年起，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》正式啟動。項目要求以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，3年時間全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。

 

　　DRG/DIP支付方式改革背景下，醫院用藥結構將發生巨大變化，醫院經營需要注意哪些新問題？

 

　　用好高新技術豁免權限

 

　　DRG/DIP支付方式先天與創新醫療技術在醫療系統內快速被應用存在一定矛盾。尤其是創新性的藥品和耗材，往往涉及學習曲線、前期巨量固定投資等問題，哪怕醫保部門對此開綠燈，醫院本身也很難保證使用這些項目能在醫保盈虧平衡線以上。

 

　　考慮到上述情況，一些地方醫保部門已經有了針對高新藥械準入的制度豁免安排。比如浙江，允許醫療機構采用申請制，對達芬奇機器人輔助手術、經導管主動脈瓣置換手術（TAVI）等創新技術進行除外按項目付費，以鼓勵技術創新；佛山在年末清算時，對每家醫療機構的病例費用進行排名，排名前5‰的極高費用病例，結合技術難度水平（CMI值），進行豁免按項目付費，鼓勵醫療機構接診疑難危重癥病人。上月，北京市醫保局發布《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》，創新藥/創新醫療器械和罕見病藥物等不再受到DRG/DIP限制，允許單獨支付。

 

　　這些政策利好令人鼓舞，但需要清醒地看到，DRG/DIP豁免辦法更多是在沿海和一線城市等醫保資金較為充裕的地區施行，且主要為試行政策，不排除未來醫保資金緊張時政策紅利收回的可能性。此外，若部分醫院濫用DRG豁免條款，以“創新藥物”的頭銜作為藥物不合理使用的遁詞，那么這類政策的持續時間可能會在醫保部門通過制度性政策補丁，減少支出缺口的行動中縮短。

 

　　關注價值醫療相應指標

 

　　在新的支付模式下，醫保將更加關注實際醫療資金的使用效率，大量的醫療流程和指標將以“價值醫療”的名義整合到醫保支付的整體框架中。從這個角度看，DRG/DIP會激勵醫療機構高周轉運行，在醫保支付額度內，降低醫院成本、減少醫院住院天數的手段都有被醫院管理者采用的動力。因此，創新藥物能否在醫療機構被廣泛采用，關鍵問題在于：在成本核算中，包含該藥物的診療模式位于醫保支付標準枯榮線的哪個位置？

 

　　這個問題涉及對健康和疾病本身機制的理解，以及基于此認知對醫療流程進行的重新設計乃至重構。比如用于糖尿病治療效果評價的“糖化血紅蛋白達標比例”，用于衡量手術復雜程度的“四級手術比例”，評估醫院運行效率的“平均住院天數”和“出院30天內再次住院比例”等指標，會被納入綜合考核中。再如治療心力衰竭的藥物，若被證明能夠有效降低患者再次住院的概率，理論上能夠提高醫院的周轉率、改善醫院運營指標，從而轉換成價格談判中的溢價，在醫院準入中獲得更高的優先級。

 

　　醫院管理經濟學家查爾斯·古德哈特提出古德哈特定律（Goodhart'slaw），即“一項指標一旦變成了目標，將不再是個好指標”。原因在于，利益相關方事實上是具有充分主觀能動性的主體。當一項指標成為決定醫保報銷的關鍵，利益相關方決策者會圍繞這個指標的改善進行各種探索，哪怕這種探索可能造成醫療資源浪費、甚至影響患者健康和生命安全。

 

　　因此，一項好的指標應該是與人群健康關系更加密切的指標，以及與醫改目標具有一致性的指標。如果僅從實施的便利性出發，則指標體系容易成為醫保部門敲打醫院的“棒子”，并導致機械性硬性控費。而醫院為“避雷”，會根據數據進行各種技術性調整。最終，所有局內人都成為零和博弈的參與者。

 

　　控費壓力向醫保外傳導

 

　　在醫院和醫保部門的博弈中，控費壓力天然指向缺乏議價權和組織能力的群體，也就是向患者群體傳導。目前已經出現了不少醫院處方轉向院邊藥房的情況，而地方醫保部門監測數據也顯示DRG/DIP落地地區自費比例出現明顯上升。

 

　　在醫療支付標準無法充分反映醫療實際資源消耗的情況下，醫療機構首先采取的辦法是減少可能導致虧損的醫療服務，或者將該類型的服務外包出去。

 

　　需要警惕的是：醫院會否將影像和檢驗等成本部門外包出去，以減少運營壓力？醫保支付體系以外，抬高價格的情況會否出現？

 

　　此外，藥品和耗材層面，在商業醫保在內的多元支付體系掩飾下，會否出現差異化的醫療服務標準和價格/醫療歧視？

 

　　小結<<<

 

　　隨著以DRG/DIP為代表的住院治療支付方式從按項目付費向風險共擔支付模式轉變，占據醫保資金支出大頭的院內住院服務面臨巨大沖擊，原來的依靠服務放量和延長住院天數保證營收的路徑將被逐漸拋棄，“成本核算”、“效率”和“內涵式精細化發展”等將成為新的經營模式特征。

 

　　醫院只有在改革中改變觀念、在經營中順應改革趨勢占據先機，才能在內卷化的點數制下的區域總額預算管理中取得優勢，進而把營收優勢轉為學科建設和患者口碑建設方面的優勢。